实现养老闭环！成都市青羊区探索基层医养结合“131”服务模式

渠县融媒

今年8月，“四川省老年学学会老年健康管理专委会成立大会暨第一届学术年会”在成都举行。成都市青羊区文家社区卫生服务中心作为此次大会的承办方，经过多年的探索，打造出“基层医养结合131服务模式”，即涵盖1个医养服务机构，融合3种医养模式（居家医养、社区医养、机构医养），并由1支家庭医生团队提供支持，实现机构、社区和居家养老的无缝衔接。这种“闭环养老”增强了社区医养结合服务能力，也更好满足了老年人多层次、多样化健康养老服务需求。

家庭医生主动“敲门”  

提高居家养老老人生活质量

黄清黎是文家社区卫生服务中心家庭医生团队的团队长。日前，记者跟随黄清黎来到位于文家社区的家庭医生签约户陈婆婆家中。几年前，陈婆婆因为高血压导致偏瘫，长期卧床在家，平时与外界交往甚少。自从建档签约后，她接受了文家社区卫生服务中心家庭医生团队的医疗保健服务。

“家庭医生签约服务工作，主要针对65岁以上老人以及患有高血压、糖尿病等慢性病的重点人群，开展包括测血压血糖、面对面随访和制定个性化健康教育等服务。文家社区卫生服务中心现有40多名全科医生，19个家庭医生签约团队，一个团队一般由一名医生、一名护士和一名心理医生组成，一个团队覆盖约600户，1800人。”黄清黎介绍道。

“你们来啦，快进来坐！”看到熟人上门，陈婆婆满脸笑容，嘴里不停地招呼着。“您的血压怎么有些高，上次来测都很正常啊。”护士指着血压计上的数值对老人说。“难怪早上起来头就有点晕。”“今天您有没有按时按量吃药呀？”“哎呀，忘了吃药了”……

在医生的监督下，陈婆婆吃了降压药，随后接受了例行检查。家庭医生团队三人还对陈婆婆家中进行了日常消毒，指导了偏瘫肢体康复，并再次提醒她按时服用降压药的重要性。

“这些家庭医生上门服务，态度很好，也非常熟悉我的健康状况，这种签约服务很好。”陈婆婆说道。

对于家有失能老人的家庭来说，照护一直是件让人头疼的事。失能老人吃喝拉撒都要依赖人，照护和工作两头兼顾，难免感到疲惫。更重要的是，照护长期卧床的老人需要一定专业的照护知识，翻身、换药等专业操作稍有不慎容易出现问题。“我父亲已经卧床多年了，以前每次有问题只能跑医院，自己照护也两眼一黑，现在家庭医生会定期上门，帮我们解决了不少问题。”

像这样的上门服务，文家社区卫生服务中心19个家庭医生团队每周都在开展。他们定期深入社区、院落、楼栋，主动联系失能老年人或其监护人，了解他们的健康状况和健康服务需求，并免费推送有针对性的健康信息。辖区不少老人在他们的照料之下，身体健康状况有了明显的好转。

“自2022年‘健康敲门行动’开展以来，截至今年4月，我们已经累计服务老年群体16823人次，为行动不便及高龄老人开展上门服务2780人次，为辖区居家失能老人提供‘三个一’免费健康服务2102人次。”黄清黎介绍道。

据悉，“健康敲门行动”是为提出申请的65岁及以上失能老年人提供的“三个一”免费健康服务：免费上门提供一次生活方式和健康状况评估及体格检查等健康管理；免费上门提供三次包括康复护理服务及指导、健康风险指导、心理支持、就诊转诊建议等健康服务；定期了解失能老年人健康状况及健康服务需求，并提供健康咨询及指导。

“家医团队的服务，较好地解决了失能老年人专业护理技能缺乏等急难愁盼健康需求问题，最大程度维护了失能老年人的身体功能，提高了他们的生活质量。下一步，我们将持续开展‘健康敲门行动’，把温暖送到社区居民心坎上。”黄清黎说道。

15分钟健康养老圈  

家庭医生提供社区驻点服务

不知从什么时候开始，看病“困难户”李大爷有了一个习惯。每次路过社区小广场，总是习惯性地望上几眼。如果遇到有“白大褂”在摆摊设点，他立马过去量量血压、测测血糖。李大爷的转变，归功于直接扎根在社区的“家庭医生工作站”，让很多如李大爷一样的老人享受到了健康管理之便。

“我们与社区开展深度合作，19个家庭医生团队融入了社区微网实格，将服务地点搬到了小区和居民家门口，同时通过微网实格上门为老人开展健康管理服务。”据文家社区卫生服务中心党支部书记、主任罗林华介绍，家庭医生签约服务工作站以居民健康为核心，提供连续、综合、便捷的健康管理服务。工作站定期安排不同学科的全科医生出诊，为居民提供包括量血压、测血糖、开药、上门换药、营养指导、康复指导、健康咨询和宣教等在内的全方位医疗服务。

“我们越了解居民的健康情况，他们便更信任我们了。”尽管每天奔波在社区卫生服务中心、工作站、居民家中十分辛苦，但家庭医生孟婷却更有工作干劲了。除了上门服务、宣教、出诊外，她还会帮社区高龄患者买药以及提供24小时医疗咨询等。在家庭医生岗位上工作6年，她收获了满满的职业成就感。“现在一些老人看到我们就会主动打招呼，看到老人在我们的照护下，病情得到好转，除了他们的家人，最开心的就是我们这些医生了。”

“家庭医生工作站”的设立，不仅能够让老人在家门口就能享受到优质、高效、便捷的医疗服务，更能推动社区居民健康管理理念从治疗转向预防、从被动应对转向主动干预。

不只如此，文家社区卫生服务中心还在整合医养结合优质资源方面做足了功夫。在依托其基本医疗服务能力和老年特色病区，对文家辖区养老机构进行全覆盖医疗服务保障的同时，该中心精准对接优质医养资源，纵向延伸医疗服务，先后与成都市温江择一城颐养、成都市第一社会福利院签订《医养互动协议》，实现双向转诊、双向转养，与四川华西医院、四川省人民医院、成都市第三人民医院、成都市第五人民医院、成飞医院建立双向转诊医联体联盟，保障居家、住养老人的健康需求。

集医疗、护理、康复、养老为一体  

医养部让特殊老人健康底线稳了

每天早上，文家社区卫生服务中心“医养部”便热闹起来。照顾老人吃完早饭后，中心老年医学科的医护人员便开始了一天的第一次查房。

“来，大爷我们一起做做五指操，活动活动。”在医养部的一间病房里，80多岁的失智失能老人樊大爷，慢慢地伸出双手，配合着护士的口令和动作，重复握拳伸开动作。虽然老人的表情呆滞，但护士依旧微笑着，不停夸奖他做得好。

“这个医养部24小时有人在岗，现在住着40多个老人，基本上属于失能、半失能和失智的状态。”据中心医养部主任周丹介绍，目前医养部有16名工作人员，其中护工9名，医护人员6名，另外有中心老年医学科15名医护人员做支撑。

医养部环境宽敞明亮、整洁舒适，建筑面积3000多平方米，设有床位66张，护理人员24小时服务，配有中央供氧系统、床头紧急呼叫系统、三摇护理病床等专业医疗设施。此外，心理咨询室、阅览室、活动室等辅助设施也一应俱全。服务定位于医疗需求旺盛的失能、半失能以及失智老人，尤其是出院后有延续服务需求的群体，可提供“预防期保健、患病期治疗、康复期护理、稳定期生活照料、临终期安宁疗护”的一体化医养结合服务。

“其实就是将老人在医疗模式和养老模式之间‘切换’，老人可以享受不同的医疗、护理和生活护理。”周丹说道，“医办养”最大的优势就是医疗服务，集“医疗、护理、康复、养老”为一体，解决了“看病的地方不养老、养老的地方看病难”的问题，满足特殊老年群体的特殊需求，有利于提高老年人的生活质量和幸福指数。“居住在这里的老人如果出现紧急情况，也可以通过绿色通道，第一时间转诊到上级医院。”

老人在医养部，家人也很放心。“老人在家，孩子们就是多有孝心也没法自己给老人治病，也不能天天带着老人玩，毕竟我不是专业医生，每天还要工作。”一位正在医养部看望老人的家属表示，“如今把老人送来这里，老人舒服了，我们也安心。”

医养结合，“养”是基础，“医”是核心。如何为老年人提供专业化、个性化照护服务，更是医养结合工作的重点之一。罗林华称，目前“基层医养结合131服务模式”已形成了“织网-联动-签约-闭环-提升-远程”的具体做法，下一步将继续探索和推进“居家-社区-机构”闭环养老模式，实现“医、公、养”三者的有机融合和无缝对接。“希望最终能构建一个以社区卫生服务中心为核心网络，以因年老患病而失能或半失能的老年群体为主要服务对象的基层医养‘青羊模式’，并致力于打造基层医养的‘成都名片’。”