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2018-12-7 13:18:04  【来自渠县网APP】  | 显示全部楼层
2019年渠县城乡居民医疗保险政策(重点)
宣传资料
一、参保政策及社保卡
1.哪些人员可以参加居民医保?
一是渠县户籍的城乡居民;二是户籍虽然不在渠县,但在渠县长期居住、投资、经商、务工、读书且未在我县以为外参加基本医疗保险的外来人员,都可以参加我县的居民医保。
2.2019年居民医保普通居民个人缴费是多少?精准扶贫对象、五保、低保、孤儿、优抚对象、重度残疾人等特殊困难群体个人缴费都是国家补助吗?
(1)2019年度普通居民医保个人缴费标准为每人220元。
(2)特困人员、重点优抚对象、重度残疾人、建档立卡贫困人口、纳入孤儿基本生活保障范围的孤儿由政府全额代缴参保。低保参保政府定额资助100元,自己需要交120元。
(3)参保后,由社保局返回(改制企业及一次性缴费者除外)90元作为居民个人账户上(即社保卡上),属个人使用。主要用于支付门诊医疗费用和药店购药,不能购买非药物品。社保卡上的钱年度不清零,可以累积滚存。即使没有及时办理社保卡,个人账户上的钱一分不少都在个人账户里。
3.2019年居民医保什么时候参保缴费?
2018年10月1日至2019年3月31日。
4.2019年正常缴费的居民,享受医保待遇的有效期是怎么规定的,报账时限是怎样规定的?  
2019年的1月1日零时至12月31日24时。报账截止时限(交资料的时限)在次年的六月底,逾期不再受理,视为自动放弃。
5.可否中途参加居民医保?  
因与用人单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、在外地上学因故休学、退学或毕业等原因未能在规定期间办理居民医保参保缴费的以及新生儿可在保险年度内凭相关证明材料中途参保,并按当年居民医保费全额标准缴费。其他群众无法中途参保。
6.医保待遇有效期:(1)本市原城镇居民医保和新农合人员连续参保缴费的,连续享受居民医保待遇;(2)首次参加居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后享受居民医保待遇;(3)符合中途参保的特殊情形,在特殊情形发生后90日内参加居民医保,缴费当日享受居民医保待遇;超过90日的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇;新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的,从其出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。注意,不是月数,是天数。
7.居民医保在哪里参保缴费?
除本市大、中专学校中具有达州市外户籍的在校学生由学校组织参保并代收保险费外,其余城乡居民以家庭为单位由户籍所在地(居住地)的乡(镇)人民政府(街道办事处)、村(社区)组织参保。参保缴费不属医保局管理,可以咨询社保局基金征收股:0818-7211819。
8.能不能重复参保,重复享受保险待遇?
达市人社发【2017】72号文件规定:参保居民不得重复参加居民医保和职工医保。重复参保的,不得重复享受医疗保险待遇,已缴纳的医疗保险费不予退还。
9.关于社保卡的办理
(1)本人可以持有效身份证原件(临时身份证除外)到我县任何一家银行营业网点申办。渠县政务服务中心现有农商行(农村信用社)、农业银行、建设银行设点办卡。目前,各村社都在统一分批次办理,大家不用急着到政务中心办理社会保障卡。
(2)参加医保缴费后,即使没有办理《社会保障卡》,也不影响医保报账。参加医保后,系统里就有了参保人的信息,只要有身份证或户口本,一样可以享受医保政策。
(3)《社会保障卡》办理没有截止时间。七家银行网点及政务服务中心办卡点一直可以受理参保群众办卡以及注销、挂失、修改密码等工作,均不得推诿。
(4)社会保障卡》目前有医保功能和银行储蓄功能。也就是说要分别在医保局开通了医保功能,在银行开通银行功能。医保个人账户里的钱与银行账户的钱是分开的,所以,要分别设置密码。
(5)哪家银行办理的社保卡,就由哪家银行负责解释。
(6)咨询投诉电话:咨询投诉请致电达州市人社局信息中心,电话:0818-12333。
二、医保报账政策
1.居民医保基金支付范围执行什么规定?
按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及达市府办发〔2017〕72号文件等相关规定执行。
2.居民医保年度最高支付限额是多少?
每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,各项报销费用的总和不得超过18万元。
3.居民医保住院费用怎么结算?
参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用,扣除起付标准后按比例支付
4. 居民医保住院费用报销的起付标准是多少?
5. 达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元,其他一级及无等级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元;省内(含重庆市)市外医疗机构1000元;省外医疗机构1500元。
6.居民医保住院费用报销比例是多少?
达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为90%,其他一级及无等级医疗机构为80%,二级医疗机构为75%,三级医疗机构为70%。市外住院的报销比例根据医疗机构级别和异地登记备案情形确定。
7.哪些住院医疗费用不纳入医保基金报销?
一是在境外就医的;二是除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;三是基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;四是应当从工伤保险基金中支付的;五是因交通、医疗事故等应当由第三人负担的;六是因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;七是因酗酒、自伤、自残(精神病除外、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;八是因美容、矫形等进行治疗的;九是)国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
8.住院费用在各类商业保险公司或基金会报销的,医保报账先扣除已报销部分再按规定报销。已在政府主办的社会保险中报销的,医保不再报销。
9.医保报账需原始发票,否则不予报账(符合条件的二次报销除外),所以,请妥善保管好报账资料。
10.参保患者在县内定点医院住院时,需提供社保卡(无社保卡时需提供身份证、户口本),县内普通疾病住院实行出院即报,外伤需调查,不能实行出院即报。
11.异地(市外或者省外)就医住院可以出院结算的条件,一是就诊医院接入了国家平台或者省平台;二是持有社保卡;三是入院前在县医保局进行了异地就医登记备案(需人工服务);四是参保缴费正常。
12.县外住院报账所需资料和程序:县外住院后不能即时结算的,需将出院证、住院发票、费用清单(原件盖医院鲜章);社保卡(无社保卡时需提供身份证、户口本)复印件、异地备案手续以及患者本人的银行卡复印件交乡镇卫生院卫生院;外伤住院还需病历复印件、受伤原因证明。经公示调查,符合补偿范围方能报销,不符合报账范围的批注不予报销后及时将资料退回本人。
三、异地就医登记备案政策
1.达市府发[2017]72号、达市人社发[2017]72号文件第三章第十三条明确规定了:未经登记备案到市外就医的,发生的医疗费用一律自费。
2.达市人社发〔2018〕13号文件规定异地登记备案有四种情形:长期异地、转诊转院、临时异地、自主异地。除长期异地外,其余三种备案形式,都是一次有效。再次住院需再次转诊。我县为了方便老百姓,仍按之前新农合的转诊形式办理:凡是在出院前打0818--7226802、0818--7226803、0818--7215897电话登记备案获取了备案号(转诊号),视为“自主异地”备案情形。
四、特殊门诊
1.“慢性疾病”的病种和待遇标准是怎么规定的?
慢性疾病是指符合临床医学标准规定,诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。参保居民在定点医疗机构治疗慢性疾病发生的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,不计起付标准,按50%的比例支付。
慢性疾病包括高血压病(Ⅱ、Ⅲ级)、Ⅱ型糖尿病,年度内最高支付限额1000元;肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病(重度精神病除外)、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病(肺心病、高心病、冠心病、风心病)、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病,年度内最高支付限额1300元。患有上述两种或两种以上慢性疾病的,只按支付标准最高的一种疾病支付。
2.重症疾病包括的病种和待遇标准是怎么规定的?
重症疾病是指符合临床医学标准规定,病情稳定后,可在门诊治疗的疾病。参保居民为治疗重症疾病而支出的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付,只计算一次起付标准。
重症疾病包括:恶性肿瘤;慢性白血病;红斑狼疮;器官移植术后抗排斥治疗;血友病;重度精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断);慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次,每周不超过3次。
五、凡需要咨询医保局相关业务,请在工作时间(朝九晚五:早上9:00——12:00;下午1:00——5:00,双休日不上班,节假日不上班)内拨打以下电话:
办公室电话:     7215277
异地就医咨询电话:7215897、7226802、7226803
费用审核咨询电话:7226806
大病保险查询电话:7305599
社保卡咨询电话:0818---12333
举报监督投诉电话:7226801

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